患宫外孕不属保险公司列举式条款免责范围

市民王女士投保后,保险公司出具的免责条款写明:被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术,本公司不负给付医疗保险金的责任。但王女士的情况十分特殊,她出现了“宫外孕和卵巢妊娠”等情况。事发后,保险公司以王女士的情况属于免责范围为由拒绝理赔。经王女士提起诉讼,本市和平区人民法院近日对此案做出一审判决,确认涉案条款是列举式条款,原告所出现的保险事故不属于责任免除范围,被告应对原告做出保险理赔。


案件事实


2003年,原告王某作为投保人与被告某保险公司签订了终身保险及附加住院医疗保险和附加意外伤害医疗保险。附加住院医疗保险条款中约定:在本附加合同有效期间内,被保险人因遭受意外伤害,或自本附加合同生效之日起90日后,因患疾病“经保险公司指定或认可的医院住院期间的医疗费用”,按照相关规定给予医疗保险金。合同签订后,原告依约交纳保费。


2005年,原告因病住进双方在保险合同中约定的定点医院进行救治,该院出具诊断证明书确认原告为宫外孕、卵巢妊娠。原告住院期间共花费医疗费5000余元。出院后,原告根据保险合同的约定向被告提出理赔申请,被告认为该理赔申请不属条款规定的保险责任,于是拒赔。原告认为,出险的情况是宫外孕、卵巢妊娠,附加住院医疗保险条款是采取列举方式载明的免责条款,原告的情况不符合该条款所列举的事项,即使原告的情况属于免责条款的范围,也因被告在原告投保时没有对原告就免责条款作出解释,而应予理赔。为此,将被告诉至法院,要求其承担理赔责任。


被告辩称,附加住院医疗保险条款第六条为免除责任条款,内容为:因下列原因导致被保险人住院治疗的,本公司不负给付医疗保险金的责任。其中第八款载明:被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术,本公司不负给付医疗保险金的责任。现在医学上的病因很多,保险公司在设立保险条款时列举所有病因是不可能的,列举病因中怀孕就包括“宫外孕”等情况。原告住院是因为怀孕,按照附加住院医疗保险条款第六条第八款的规定,属于保险责任免责范围,被告不应给予保险理赔。另外,被告已经在投保单上履行了告知义务。保险单有这样的字样:“贵公司已对保险公司的条款内容履行了说明义务,并对责任免除条款履行了明确的说明义务,本人已仔细阅知”,而且被保险人也签了字,因此被告不应当承担理赔责任。


法院判决


法院经审理认为,原告和被告签订的保险合同合法有效,受国家法律保护。在原告如约交纳保险费后,对于原告出现的保险事故,被告应按保险合同的约定做出理赔。现被告做出拒赔决定,并认为原告所出现的保险事故属于免责条款载明的内容,其决定没有事实和法律依据。被告做出拒赔决定依据的是《中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款》第六条第八款载明,被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术,本公司不负给付医疗保险金的责任。其所列举的六种情况之间即有并列又有包容,而且未载明关于宫外孕和卵巢妊娠的情况。虽然我国法律不禁止合同当事人在不违法的前提下,对双方的权利义务进行约定,但约定的内容必须是双方当事人的真实意思表示,并且是双方当事人均无异议的意思表示。鉴于该免责条款系被告提供的格式条款,按照法律规定,对格式条款有两种以上解释的,应当做不利于提供格式条款一方的解释。更何况,被告当庭并没有举证证明,其已对免除责任的内容依法向原告做出明确说明。因此,应当确认涉案条款的第六条第八款是列举式条款,原告所出现的保险事故不属于责任免除范围,被告应对原告做出保险理赔,给付原告保险金4000余元,案件受理费全部由被告负担。